微 信|简体版|繁体版
网站支持IPv6
广西贵港桂平市人民政府门户网站
当前位置:首页 > 通知公告

桂平市医疗保障局 桂平市卫生健康局关于开展全市打击欺诈骗保、整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动的通知

2019-11-06 17:29     来源:桂平市医疗保障局
【字体: 打印

各乡镇医保中心,各定点医疗机构:

党中央、国务院高度重视医疗保障基金监管工作,习近平总书记就医疗保障基金安全问题多次作出重要指示。今年以来,自治区、贵港市也先后开展了打击欺诈骗保专项治理工作及广西医疗乱象专项整治行动,目前进入了攻坚和收尾阶段。为进一步加大对欺诈骗取医疗保障基金的打击力度,净化行业环境,确保完成全年打击欺诈骗保和整治医疗乱象的各项重点任务,结合国家医疗保障局赴广西飞行检查及自治区医疗保障局2019年全区医保基金现场交叉检查发现的问题,针对当前打击欺诈骗保面临的形势,根据《广西2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案》、《广西医疗乱象专项整治行动方案》、《广西关于开展全区打击欺诈骗保整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动的通知》《贵港市关于开展全市打击欺诈骗保整治医疗乱象“百日攻坚”专项行动的通知》等文件精神,桂平市医疗保障局、桂平市卫生健康局决定,与自治区、贵港市同步在全市范围内开展打击欺诈骗保、整治医疗乱象百日攻坚专项行动(以下简称百日攻坚专项行动).现将有关工作通知如下。

一、工作目标

百日攻坚专项行动是打击欺诈骗保专项治理工作和医疗乱象专项整治行动的攻坚行动,通过开展百日攻坚专项行动,完成全年打击欺诈骗保和整治医疗乱象的各项重点任务,巩固成果。同时,加大对医疗机构的检查力度,进一步严厉打击医疗领域各类违法违规行为,重点打击侵占医疗保障基金的违法违规行为,持续保持基金监管高压态势,对欺诈骗保“零容忍”,整顿和规范医疗秩序,营造良好的就医环境,让广大群众享受到医疗保障实惠不断提高人民群众就医的获得感、幸福感和安全感。

二、组织领导

成立由桂平市医疗保障局、桂平市卫生健康局组成的“打击欺诈骗保、整治医疗乱象百日攻坚”专项行动领导小组,共同开展百日攻坚专项行动。

组  长:杨忠进   市医疗保障局局长

副组长:梁  靖   市医疗保障局副局长

覃冠卿   市医疗保障局副局长

宋  毅   市卫生健康局副局长

成  员:覃燕华   市医疗保障局基金监督管理负责人

姚明森   市卫生健康局医政医管股股长

杨镒全   市医疗保障局医药服务管理股负责人

张满莉   市医疗保障局医疗待遇保障股主要负责人

黄映影   市医疗保障局干部

其他成员还包括市医保系统、卫健系统持有行政执法证人员、医疗审核相关专家。

领导小组下设办公室,办公室设在市医疗保障局(基金管理监督股),负责日常工作推进和统筹协调。

三、工作内容和方法

通过部门联合、上下联动的形式,开展定点医疗机构自查自纠、自行清退上缴医保违规金额,综合运用突击检查、专家审核、第三方机构抽查等多种方式,对2018年以来医疗机构违法违规使用医疗保障基金的情形、以及2019年广西医疗保障基金监管现场交叉检查发现问题的整改情况开展检查,务必于11月10日前, 做到“两定机构”现场检查全覆盖。在检查定点医疗机构时,重点检查虚构医疗服务、串换药品、器械、诊疗项目等骗取医疗保障基金的行为;虚记或多记药品、诊疗项目、医用耗材费用的行为;超范围收费的行为;轻症入院、挂名住院的行为等。具体检查包括但不限于以下方面。

(一)检查定点医疗机构日常管理制度建设情况,是否建立医保内控制度及日常检查台账等。

(二)检查定点医疗机构进销存系统,是否存在账实不符,串换药品、耗材等骗取医保基金行为,是否将非医保报销项目套换为医保项目,本院未开展的外送到非医保定点医疗机构的检验检查项目套换为医保项目进行收费。

(三)检查定点医疗机构收费清单,是否按物价收费定义内涵合理收费,是否存在超范围收费的行为,如:临检项目收取“真空采血管”的费用是否符合收费政策规定。

(四)检查定点医疗机构出院患者病历,是否存在不合理检查、治疗、用药、收费等行为。根据入院诊断对照诊疗规范,分析判断是否存在不合理检查、治疗。对照收费清单,查看患者各项检查和治疗的原始记录,是否存在虚记、多记收费和分解收费情形。如:收取CT扫描三维重建费用是否把握检查适应症,在影像存档系统中能否找到三维重建图像,在诊断报告中是否有三维重建分析。

(五)检查定点医疗机构级别类别,是否存在擅自开展不符合条件的手术和超范围开展诊疗活动的行为。

(六)检查定点医疗机构住院病人情况,是否存在挂床住院、虚假住院的情形。

四、工作安排

百日攻坚专项行动为期100天,从2019年10月11日到2020年1月20日。具体分为以下三个阶段。

(一)定点医疗机构自行申报阶段(2019年10月31日前)。组织辖区内定点医疗机构开展自查自纠;医疗机构主要负责人为医保基金管理的第一责任人,要认真组织开展本机构医保基金管理的自查自纠工作,主动向当地医疗保障经办机构和卫生行政部门申报违规情况,自行上缴违规使用的医疗保障基金。对于自查无违规情况的定点医疗机构,须向当地医疗保障经办机构和卫生行政部门出具2018年以来无违规行为的承诺书。

(二)全面监督检查阶段(2019年11月1日-12月15日)。成立联合检查工作组,由市医保保障部门、卫生健康部门组成,负责对辖区内定点医疗机构开展全面检查,重点检查百日攻坚专项行动前未开展现场检查的定点医疗机构,对于百日攻坚专项行动前已进行现场检查的定点医疗机构,可根据实际情况开展复查。

(三)结果处理阶段(2019年12月底前)。各定点医疗机构要切实开展自查自纠、违规金额上报清退工作。对于不认真开展自查清退工作的定点医疗机构,经联合检查组查实仍存在严重违法违规行为的,按规定从重、从严处理定点医疗机构及相关责任人。涉嫌犯罪的,视情形分别移送公安机关或纪委监察委处理。

(四)总结报告阶段(2020年1月1日-2020年1月20日)。市医疗保障部门、卫生健康部门要结合今年以来开展打击欺诈骗保专项治理工作和医疗乱象专项整治行动的情况,分析总结百日攻坚专项行动取得的成效、存在的问题,形成总结报告,于2020年1月10日前分别报送贵港市医疗保障局、卫生健康委。

五、工作要求

(一)加强组织领导,加大多方协调配合力度。按照通知要求成立联合检查工作组,明确医保局主要领导负总责,二部门共同参与、各负其责。市医疗保障部门、卫生健康部门要加强沟通协调,密切配合,形成合力,及时处理百日攻坚专项行动中需联合处置的问题。各部门要建立联络员制度,确定专人负责联系,确保上下通畅。各单位联络人员名单(含单位、姓名、职务、联系电话)经汇总后于2019年10月31日前报桂平市医疗保障局基金监督管理股,邮箱地址:gpybjjjjg@163.com,联系人:覃燕华;电话:0775-3332966。

(二)加大线索查办和举报奖励力度。对于发现的违规违法线索,严格按照明确要求,依法依规进行查处,做到件件有着落,事事有回音,绝不允许有案不立、压案不查,绝不允许大事化小、小事化了,对情节严重、问题突出的将全市抽组人员集中核查,从重处理。要综合运用协议管理、行政处罚、移送纪检司法部门等措施,进一步加大惩戒力度,提高打击欺诈骗保的权威性和震慑力。

(三)加大宣传和典型案例曝光力度,进一步强化医疗保障基金监管政策宣传解读,强化医疗机构行业自律,提高定点医疗机构、参保人员和社会公众的法制意识和自律意识。要充分发挥媒体的正面宣传和舆论监督作用,公开曝光典型违法违规案例,切实形成曝光一批、警示一片的社会氛围。

(四)严肃工作纪律,强化督查问责力度。通过百日攻坚专项行动,力求在统筹地区对欺诈骗保行为形成震慑,进一步规范医疗行为,初步扭转医保违规、违法现象多发、频发的局面,确保百日攻坚专项行动取得实效。在开展专项行动中,要严格遵守国家法律法规,依法行政,检查过程严格遵守“八项规定”精神,强化督查问责力度,对于百日攻坚专项行动期间发现的问题查处不利,或不按要求开展检查工作的单位,要严肃问责约谈;对查处不落实、整改不到位、处理过轻的,将在全市进行通报批评。

 

 

 

桂平市医疗保障局                 桂平市卫生健康局

2019年10月31日

相关链接