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桂平市永固混凝土有限公司“10.30” 事故调查报告

2020-04-26 16:10     来源:桂平市应急管理局
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2019年10月30日17点10分左右,在桂平市中医院外科综合楼项目16楼楼面,发生了一名工人(罗XX,男,45岁,西山镇佛荔村大化屯人,桂平市永固混凝土有限公司接管工)在处理混凝土泵送管堵塞时,被从管口喷出的混凝土冲击受伤,经送市中医院抢救无效于当天19点36分死亡的事故。

事故发生后,市委、市政府主要领导作出批示,对事故善后处置提出了明确要求,市应急局、市住建局有关同志赶赴现场,会同相关单位指导善后处理工作,并开展初步调查、核实工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)和《桂平市人民政府关于成立永固混凝土公司“10.30”1名工人在市中医院外科综合楼项目工地维修泵送管被混凝土冲击死亡事故调查组的批复》(浔政函[2019]391号)的规定和要求,桂平市应急局依法牵头组织市公安局、市总工会、市住建局、市卫健局、西山镇政府、南木镇政府等单位成立了事故调查组,同时邀请市监察委、市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,分析了事故责任,认定了事故的性质,提出了对有关责任单位和责任人的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

桂平市永固混凝土有限公司位于桂平市南木镇南木一中路口,2017年8月1日获得桂平市工商行政管理局核发的《营业执照》,统一社会信用代码91450881MA5K9H0F20,类型为有限责任公司(自然人独资),法定代表人蒙海锋,营业期限为2014年7月10日至2044年7月9日,经营范围为混凝土、水泥制品的生产、销售,石头、石灰、水泥、钢筋、模板、五金交电、建筑材料、装潢材料的销售,建筑机械设备、脚手架租赁、道路普通货物运输。

2017年7月27日获得桂平市道路运输管理所核发的《中华人民共和国道路运输经营许可证》,编号为桂交运管许可贵字450881009796号,有效期至2020年7月19日,经营范围为普通货运、货物专用运输(罐式)。

2016年3月22日获得《建筑业企业资质证书》,证书编号D345007056,有效期至2021年3月22日,资质类别及等级为预拌混凝土专业承包不分等级。

事发地桂平市中医院在建外科综合楼,业主是桂平市中医院,建设地点位于其院内,建成将用于放射、检验、功能检查等医技科室、外科系列住院科室、手术室、ICU等业务用房。2018年2月自治区发改委《关于下达全民健康保障工程2018年中央预算内投资计划的通知》(桂发改投资[2018]149号)下达项目投资计划,项目总投资15382万元,其中中央预算内投资5000万元,自治区配套和自筹10382万元,为健康扶贫工程项目。该项目2018年7月10日开挖基坑,主体工程由广西莲城建设有限公司负责施工建设,项目经理黄志刚,广西莲城建设有限公司与桂平市中医医院就该项目签订有《建设工程施工合同》,合同编号:GF-2017-0201。广西莲城建设有限公司与桂平市永固混凝土有限公司于2018年10月11日签订《混凝土买卖合同》,合同编号:LCJS20181001。该项目监理单位是江苏大洲工程项目管理有限公司,总监陈书劲。

二、事故发生经过和救援处置情况

2019年10月30日上午,桂平市永固混凝土有限公司派出泵车、罐车在中医院外科综合楼项目进行16楼楼面混凝土浇筑,到14点左右,混凝土泵送管出现堵塞,广西莲城建设有限公司桂平市中医院外科综合楼项目部工人梁铎联向桂平市永固混凝土有限公司反映该情况,桂平市永固混凝土有限公司反馈会派3人前往维修,混凝土浇筑施工暂停。

桂平市永固混凝土有限公司调度员姚学仍电话通知罗XX的接管班组(该班组共3人,罗XX是班长,其余2人是梁柏万、罗世奕)到市中医院工地处理泵送管堵塞问题,15点左右,罗XX自己1人(同班组的梁柏万、罗世奕没到场)来到市中医院外科综合楼项目工地,就开始检查、处理泵送管堵塞问题,先是到16楼检查楼面上泵送管,后把16楼楼面上的一段泵送管拆除(此时泵送管管口低于16楼面),之后返回到1楼,从1楼开始逐层向上排查泵送管情况,直至16楼楼面。

罗XX在16楼通过对讲机与地面泵车司机李夏森联系,叫李夏森打水、加压,试图打通管道,试了几次,都未能打通管道,17点10分左右,罗XX走到泵口处,面朝泵口查看管道情况,此时,突然有混凝土从泵送管喷出击中罗XX头面部,将其击飞向4至5米高空后跌落,仰翻在离泵送管口4米左右的楼面钢筋面上。

广西莲城建设有限公司桂平市中医院外科综合楼项目部工人梁铎联陈楚松等人看到罗XX受伤了马上一边有人拨打120急救电话,一边将罗XX抬进塔吊吊篮,利用塔吊将其送至地面由市中医院医护人员抢救,罗XX经抢救无效于当天19点36分死亡。

三、事故人员伤亡情况

死者罗XX,男,45岁,广西桂平市西山镇佛荔村人,2017年5月到桂平市永固混凝土有限公司工作,担任接管工,主要负责泵送管接管、管道维修和维护等工作,在事故中死亡。

四、事故原因分析及事故性质认定

调查组根据现场勘察情况、询问相关人员、查阅存档资料等,得出事故原因:

(一)直接原因

死者罗XX安全生产意识淡薄,在处理混凝土泵送管堵塞问题时,在地面泵车未泄压或停机的情况下,违反操作规程,走到泵送管口正上方查看,被突然从泵送管口喷出的混凝土击中头面部受伤,导致其死亡,是造成事故发生的直接原因,对事故的发生负主要责任。

(二)间接原因

1、桂平市永固混凝土有限公司,未对从业人员死者罗代营进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;安全管理不到位,在死者罗XX处理泵送管堵塞问题期间,都没有该公司安全员或其他人员在场监管,致没有及时发现、制止和纠正死者罗XX工作中的不安全行为,是造成事故的间接原因之一。

2、桂平市永固混凝土有限公司法定代表人蒙海锋,作为该公司安全生产主要负责人,未认真履行安全职责,未组织制定并实施该单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查该公司的安全生产工作,是造成事故的间接原因之一。

(三)事故性质

经事故调查组认定,桂平市永固混凝土有限公司“10.30”事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)死者罗XX安全生产意识极其淡薄,在处理混凝土泵送管堵塞问题时,在地面泵车未泄压或停机的情况下,违反操作规程,走到泵送管口正上方查看,被突然从泵管口喷出的混凝土击中头面部受伤,导致其死亡,是造成事故发生的直接原因,对事故的发生负主要责任。鉴于罗代营已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)桂平市永固混凝土有限公司,未对从业人员死者罗XX进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;安全管理不到位,在死者罗XX处理泵送管堵塞问题期间,都没有该公司安全员或其他人员在场监管,致没有及时发现、制止和纠正死者罗XX工作中的不安全行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十二条第(六)项的规定,对“10.30”事故的发生负有责任。建议由桂平市应急管理局督促桂平市永固混凝土有限公司进行整改并依法进行行政处罚。

(三)桂平市永固混凝土有限公司法定代表人蒙海锋,作为该公司安全生产主要负责人,未认真履行安全职责,未组织制定并实施该单位安全生产教育和培训计划,未督促、检查该公司的安全生产工作,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)、(五)项的规定,对“10.30”事故的发生负有责任。建议由桂平市应急管理局依法对蒙海峰进行行政处罚。

(四)广西莲城建设集团有限公司,作为桂平市中医院外科综合楼项目施工单位,对施工现场的安全生产负总责,鉴于事故发生在桂平市永固混凝土有限公司人员处理泵送管堵塞期间,项目施工作业已停止,且非因广西莲城建设集团有限公司对施工现场管理不善所致,建议责成广西莲城建设集团有限公司向桂平市住建局作出书面检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进施工现场安全监管工作。

六、事故防范措施及建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化预拌混凝土企业、建筑施工、建筑业企业安全生产管理,促进行业安全健康发展,提出如下建议:

(一)桂平市永固混凝土有限公司要组织从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握其岗位的安全操作技能;加强工作场所的安全管理,教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程,加强监督检查,杜绝“三违”行为,及时发现、制止和纠正工作中的不安全行为;认真吸取事故教训,举一反三,加强防范措施落实,防止同类事故再次发生。

(二)桂平市发改局要加强对预拌混凝土企业的安全生产大检查和安全生产事故隐患排查治理工作,确保预拌混凝土行业的生产安全。

(三)桂平市住建局要按照习近平总书记提出的安全生产“三个必须”原则,认真履行安全生产管理职责,加强对施工项目、建筑业企业的安全生产大检查和安全生产事故隐患排查治理工作,确保施工项目的生产安全。

(四)桂平市西山镇、南木镇人民政府按照属地管理原则,对辖区范围内企业加强安全生产检查和安全生产隐患排查治理工作。

 

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