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桂平市社步镇永兴船厂“1.5”事故调查报告

2020-05-18 11:33     来源:桂平市应急管理局
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2020年1月5日16点10分左右,在桂平市社步镇永兴船厂,发生一起1名工人(梁XX,男,57岁,桂平市社步镇宁江村人)在厂内进行舷侧纵骨安装施工时,从约1.5米高的船侧坠落到地面,致头部受伤、昏迷,经送市人民医院抢救无效死亡的事故。

事故发生后,按照市委、市政府主要领导批示精神和要求,市应急局、市工信局有关领导及相关同志立即赶赴现场指导善后处理工作,并开展初步调查、核实工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)、《贵港市安全生产委员会办公室生产安全事故查处督办通知书》(贵安委办督[2020]1号)和《桂平市人民政府关于成立桂平市社步镇永兴船厂“1.5”1名工人坠落事故调查组的批复》(浔政函[2020]39号)的规定和要求,桂平市应急局依法牵头组织市公安局、市总工会、市工信局、社步镇政府等单位成立了事故调查组,同时邀请市监察委、市检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、调查取证等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,分析了事故责任,认定了事故的性质,提出了对有关责任单位和责任人的处理和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

桂平市社步镇永兴船厂位于桂平市社步镇宁江村,统一社会信用代码:91450XXXXXXXXX9641J(换),类型:个人独资企业,投资人:李XX,成立日期:2004年4月13日,经营范围:钢质一般船舶(三级Ⅱ类)制造、销售(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。

广西壮族自治区工业和信息化委员会2018年10月15日印发《自治区工业和信息化委关于公布船舶企业和设计单位现场评价结果的通知》(桂工信装备[2018]852号)明确,根据专家组评价结果,桂平市社步镇永兴船厂符合三级Ⅱ类钢质一般船舶生产标准要求。

合同签订情况

2019年9月10日,桂平市社步镇永兴船厂(甲方)与麦XX(乙方)就建造工号为YXC2019-19船签订了《船舶建造合同》,合同编号:YXC2019-19。合同约定:甲方负责建造过程中对造船工人、建设质量、安全保护、综合管理监督和跟踪检查;在施工中发生的伤亡事故和甲方管理不善造成的其他损失,均由甲方负责,甲方不得因此影响工程进度。

2019年8月20日,桂平市社步镇永兴船厂(甲方)与麦X(乙方)就建造工号为YXC2019-19船签订了《船舶建造安全生产管理责任书》,责任书约定:乙方所雇佣造船工人接受甲方统一管理,遵守厂方的各项规章制度,严格执行厂方制定的安全生产操作规程;甲方负责对乙方的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查、培训,发现安全问题的应及时督促整改并应告知乙方;责任期限自该船开工之日起至船舶建造完工双方签订船舶完工交接文件止。

2019年10月9日,麦X(甲方)与梁XX(乙方)就甲方聘请乙方在桂平市社步镇永兴船厂为甲方建造钢质货船一艘签订了《劳动合同》。

三、事故发生经过和救援处置情况

2020年1月5日下午,死者梁XX及其儿子梁XX等人在社步镇永兴船厂2号船台对建造工号为YXC2019-19船进行舷侧纵骨安装施工。至16时左右,梁XX和梁XX二人想将一条角铁(长8米,重约200斤)搬到船顶(船顶离地面高2.52米)进行焊接,当二人站在离地面约1.51米高的船侧闸板上将角铁移到船顶放置时,由于放置不稳,角铁往船侧下方下滑,将站在船侧闸板的梁XX压落至地面上。梁XX意识到出事了马上大声呼救,并和闻声从傍边船台过来的梁XX将压在梁XX身上的角铁移开,发现梁XX已昏迷,梁XX就打120呼救,后又跑到厂部叫船厂管理人员容XX开车将梁XX送至社步镇卫生院抢救。10分钟后,到达社步镇卫生院的市人民医院急救车将梁XX送至市人民医院抢救,梁XX当晚抢救无效死亡。

四、事故人员伤亡情况

死者梁XX,男,57岁,桂平市社步镇宁江村人,在桂平市社步镇永兴船厂担任建造工号YXC2019-19船施工班长,在事故中死亡。

五、事故原因分析及事故性质认定

调查组根据现场勘察情况、询问相关人员、查阅存档资料等,得出事故原因:

(一)直接原因

死者梁XX安全生产意识极其淡薄,在往船顶搬运或移动角铁时,未能采取吊装的方式,又未做好防止角铁下滑、固定措施的情况下,人力往船顶搬运角铁,在角铁放置不稳下滑时又未能及时躲避,被下滑的角铁压住一起坠落至地面,导致其死亡,死者梁XX的违规操作行为是造成事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1、桂平市社步镇永兴船厂,未对从业人员死者梁XX进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。未认真检查本单位的安全生产状况,未及时排查出未做好防止角铁下滑、固定措施的生产安全事故隐患。现场安全管理不到位,没有及时发现、制止和纠正死者梁XX等人工作中的违规操作行为,是造成事故的间接原因之一。

2、桂平市社步镇永兴船厂法定代表人李XX,未认真履行安全职责,未督促、检查该船厂的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,是造成事故的间接原因之一。

(三)事故性质

经事故调查组认定,桂平市社步镇永兴船厂“1.5”事故是一起一般生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)死者梁XX安全生产意识极其淡薄,在往船顶搬运或移动角铁时,未能采取吊装的方式,又未做好防止角铁下滑、固定措施的情况下,人力往船顶搬运角铁,在角铁放置不稳下滑时又未能及时躲避,被下滑的角铁压住一起坠落至地面,导致其死亡,死者梁XX的违规操作行为是造成事故发生的直接原因,对事故的发生负主要责任。鉴于梁XX已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)桂平市社步镇永兴船厂,未对从业人员死者梁XX进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。未认真检查本单位的安全生产状况,未及时排查出未做好防止角铁下滑、固定措施的生产安全事故隐患。现场安全管理不到位,没有及时发现、制止和纠正死者梁XX等人工作中的违规操作行为,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第二十二条第(五)、(六)项的规定,对“1.5”事故的发生负有责任。建议由桂平市工信局督促桂平市社步镇永兴船厂进行隐患整改,由桂平市应急管理局依法对桂平市社步镇永兴船厂进行行政处罚。

(三)桂平市社步镇永兴船厂法定代表人李XX,未认真履行安全职责,未督促、检查该船厂的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项的规定,对“1.5”事故的发生负有责任。依《中华人民共和国行政处罚法》第二十四条“ 对当事人的同一个违法行为,不得给予两次以上罚款的行政处罚。”的规定,鉴于桂平市永兴船厂是李XX个人独资企业,在对桂平市社步镇永兴船厂进行了行政处罚的基础上,建议不再对李XX进行行政处罚。

七、事故防范措施及建议

为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化工贸行业安全生产管理,促进全市工贸行业特别是造船业安全健康发展,提出如下建议:

(一)桂平市社步镇永兴船厂要组织所有从业人员进行安全生产教育和培训,保证其具备必要的安全生产知识,掌握其岗位的安全操作技能;教育和督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程,加强工作场所的安全管理、监督检查,杜绝“三违”行为;加强生产安全事故隐患排查治理,及时发现并消除事故隐患;认真吸取事故教训,举一反三,加强防范措施落实,防止生产安全事故发生。

(二)桂平市工信局要按照习近平总书记提出的安全生产“三个必须”原则,认真履行安全生产管理职责,加大对我市造船企业的安全生产大检查和安全生产事故隐患排查治理工作,确保我市造船行业的生产安全。

(三)桂平市社步镇人民政府要按照属地管理原则,对辖区范围内企业加强安全生产检查和安全生产隐患排查治理工作。

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